■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제25호서식]  <개정 2012.1.26>

제조업 등 유해ㆍ위험방지계획서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

15일

제출자

사업장 명

업종

사업주 성명

근로자 수

전화번호

소재지

계획사항

공사금액

작업 시작 예정일

공장(또는 설비)시운전 예정일

심사대상 공사종류

예정 총동원 근로자 수

참여 예정 협력업체 수

참여 예정 협력업체 근로자 수

계획서

작성자

성명

작성자 보유 자격

계획서

평가자

성명

지도사 등록 번호

담당자

성명

휴대전화번호

전자우편 주소

개인정보 수집 및 이용 동의

본인은 유해위험방지계획서 심사 및 확인 업무처리와 관련하여 한국산업안전보건공단이 상기 개인정보(성명, 휴대전화번호, 이메일)를 수집하고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보의 보유 및 이용기간: 5년)

※ 수집한 개인정보는 수수료 납부 안내, 전자계산서 발송, 업무 수행을 위한 연락, 고객만족도 조사의 목적으로만 사용됩니다.

또한, 동의자(담당자)는 개인정보 수집·이용 동의에 대한 거부 권리가 있으나, 동의하지 아니하는 경우 수수료 납부 안내 및 전자계산서를 받아 보실 수 없는 등 업무처리 절차상 불이익이 발생될 수 있습니다.

동의자(담당자)                  (서명 또는 인)

「산업안전보건법 시행규칙」 제121조제1항 및 제2항에 따라 제조업 등 유해ㆍ위험방지계획서를 제출합니다.

년          월          일

제출자(사업주 또는 대표자)

(서명 또는 인)

한국산업안전보건공단 이사장 귀하

첨부서류

산업안전보건법 시행규칙 제121조제1항

1. 건축물 각 층의 평면도

2. 기계ㆍ설비의 개요를 나타내는 서류

3. 기계ㆍ설비의 배치도면

4. 원재료 및 제품의 취급, 제조 등의 작업방법의 개요

5. 그 밖에 고용노동부장관이 정하는 도면 및 서류

수수료

고용노동부장관이 정하는

수수료 참조

산업안전보건법 시행규칙 제121조제2항

1. 설치장소의 개요를 나타내는 서류

2. 설비의 도면

3. 그 밖에 고용노동부장관이 정하는 도면 및 서류

처리절차 [한국산업안전보건공단(지역본부, 지사)]

계획서		‣	접 수		‣	확인ㆍ검토		‣	결 재		‣	시 행		‣	통 보

신청인

문서접수

담당부서

유해위험방지 계획서 업무 담당부서

지역본부ㆍ지사장

문서 발송

담당부서

문서발송

담당부서