｢안전보건 공생협력 프로그램」참여신청서

사업장명

사업장관리번호

(사업개시번호)

대 표 자

전 화 번 호

(FAX)

-       -

(    -       -     )

협력업체

참여현황

사내 :     개소(    명)

사외 :     개소(    명)

근로자수(원청)

명

주요 생산품

업종

소재지

□□□-□□□

첨부서류

1. 사업장 현황 조사표 1부.

2. 안전보건 공생협력 프로그램 참여 협력업체 현황 1부.

3. 안전보건 공생협력 프로그램 세부추진계획 1부.

4. 산업현장 4대 필수 안전수칙 준수 서약서 1부.

우리 사업장은 20  년도 안전보건 공생협력 프로그램 사업을 붙임과 같이 신청합니다.

20  년     월     일

대표자                 (서명 또는 인)

협력업체 사업주        (연명 서명 또는 인)

한국산업안전보건공단 ㅇㅇ지역본부(지사)장 귀하

	《 개인정보 제공 및 활용 동의서 》
『안전보건 공생협력』과 관련하여 귀 안전보건공단이 본인으로부터 취득한 아래의 개인정보는「개인정보보호법」제17조 규정에 따라 타인에게 제공･활용 시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 다음의 개인정보를 안전보건 공생협력 프로그램 사업추진 과정의 각종 정보 및 일정의 통지, 사업장 지원, 혜택의 제공 등에 활용하는 데 동의합니다. ▶ 제공할 개인정보의 내용 - 개인식별 정보 : 성명, 주소, 연락처 등 - 사업장식별 정보 : 사업장명, 사업자관리번호, 소재지 등 ▶ 개인정보 활용목적 : 안전보건 공생협력 프로그램과 관련한 SMS를 이용한 정보 및 안내 등 동 사업관련 내용에 한정하여 활용 성명(대표자 본인) : 서명 공생협력 담당자 : 서명

《첨부 1 양식》

사업장 현황 조사표

■ 일반현황

사업장명				주요생산품 (매출액)
사업장규모	․상시근로자: 명 (교대작업 : □ 없음 □ 있음 ) ․비정규근로자: 명 ․사내협력업체 : 개사 ( 명)
안전관리현황	□ 선임(안전, 보건) □ 대행(안전, 보건) □ 해당 없음
시스템인증여부 (취득년도)	□ KOSHA 18001( ), □ OHSAS 18001( ), □ 위험성평가( ) □ 기타 ( )
재해자수 (발생일 기준)	2017 년		2016 년				2015 년
	재해자 수(사망자 수)		재해자 수(사망자 수)				재해자 수(사망자 수)
사망사고 내 용	- -
공생협력 프로그램 담당자	부서명 (직책)				성명
	전화번호 (Fax)				휴대폰번호 (e-mail)

■ 주요공정 및 유해․위험성

(KRAS를 이용하여 제출하는 것을 권장하나, 사업장 보유 자료로 대체 제출 가능)

	→		→		→		→

공 정 명	주 작업내용	유해 및 위험설비 (중 요 대 상)	잠재위험성 (협착ㆍ충돌ㆍ전도ㆍ감전 등)

※ 공정이 복잡한 경우는 주요 공정에 한하여 간략히 작성

《첨부 2 양식》

안전보건 공생협력 프로그램 참여 사업장 현황

※ 엑셀 양식으로 작성

연번	신규 여부	사업장 관리번호	사업 개시번호	사업장명	소재지	산재보험 중업종	근로 자수	협력형태 (모기업/사내/ 사외)	협력 차수	업무내용	134종 유해․위험물질 제조․사용여부	재해자수 (발생일기준)				안전보건경영시스템인증/위험성평가인정 여부
												‘17년		‘16년
												사망	부상	사망	부상
	기존	912..	123..	OO전자(주)	경기 화성시.	전자제품제조업	000	모기업	-	-	×	0		0		KOSHA 18001('09년)
1	신규	912..	123..	OO정비	경기 화성시.	정비..	000	사외	2차	정비보수	×	0		0		KOSHA 18001('09년)
2	기존			OO포장	..			사내	1차	포장운반	○					위험성평가 인정(‘13년)
...				..
																`

《첨부 3 양식》

안전보건 공생협력 프로그램 세부 계획서

1. 신청 사업장명

신청서의 사업명과 동일하게 기재

2. 공생협력 사업계획 개요

기업 최고 책임자(CEO)의 정책목표 및 의지, 추진 사업, 인적·물적 투자계획 등

3.「안전보건 공생협력단」 구성 및 운영계획

구성인원(소속, 직책, 자격, 성명), 회의·활동일정 등

4. 협력업체 위험성평가 실시 계획

참여 협력업체에 대한 위험성 평가 실시 계획(협력업체별 일정 포함)

5. 위험성평가 결과에 따른 협력업체 협력․지원 계획

협력단 운영·활동, 협력·지원방법 등(일정 포함)

- 안전보건경영시스템, 위험성평가 인정 지원 계획 포함

- 세부 개선계획(위험성 감소 계획)은 위험성 평가 실시 후 5월15일까지 제출

6. 산업현장 4대 필수 안전수칙 준수계획

산업현장 4대 필수 안전수칙 준수 풍토조성계획 등

7. 감정노동 종사자 보호조치계획(대형마트, 백화점 등 고객응대사업장에 한함)

감정노동 종사자 보호조치를 위한 인력,예산 시설, 조직문화 등

- 감정노동 종사자 보호 업무 담당 조직 및 사내인력(또는 사외) 존재  (보건관리자, 심리상담사등)

- 감정노동에 대한 피로 해소를 위한 시설의 존재(휴게실,건강관리실, 체육시설 등)

- 감정노동 종사자를 위한 프로그램 운영(감정노동 관리 교육 및 대처방법 자료배포 등)

8. 사업 평가계획

프로그램 이행도, 도급사업 법규준수, 하청업체 대표자 및 근로자 만족도 등

《첨부 4 양식》

산업현장 4대 필수 안전수칙 준수 서약서

우리 사업장은 2017년도 안전보건 공생협력 프로그램에 참여하면서 「산업현장 4대 필수 안전수칙」을 준수할 것을 서약합니다.

산업현장 4대 필수 안전수칙  -

1. 보호구 착용

2. 안전작업 절차 준수

3. 안전표지 부착

4. 안전보건 교육 실시

2017년   월   일

대표자                     (서명 또는 인)

협력업체 대표자                (연명 서명 또는 인)

한국산업안전보건공단 지역본부(지사)장 귀하