【별지 제9호서식】

[별지 제9호서식] <개정 2020.1.16>
공정안전보고서 확인요청서
	사업장명						사업장관리번호
	사업자등록번호						전화번호
	소재지
	대표자 성명
	담당자	성명					휴대전화번호
		전자우편 주소
	확인대상 사업 또는 설비명
	공정안전보고서 심사완료일				공사기간
	확인요청일
	확인요청 기간		20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
「산업안전보건법」 제46조제2항 및 같은법 시행규칙 제53조에 따라 확인을 요청합니다.
20 년 월 일
				신청인					(서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]