【별지 제12호서식】

[별지 제12호서식] <개정 2020.1.16>
사 업 개 요
사업장명:					사업의 구분					□ 설치․이전 □ 변경 □ 기존설비
사업자 등록번호:
대표자 성명:					심사대상 설비명
표준산업분류(업종분류):
예상근무 근로자수:					전기계약용량					㎾
보고서 작성자 (작성 참여자 모두 기재)					작성자 자격
컨설팅업체 (컨설팅업체에서 작성한 경우)		업체명 : 사업자등록번호 : 주 소 : 전화 : 작성지원 내용:
사 업 주요내용			품 명		사용량 또는 생산량						주요용도
		주원료 또는 재료
		주생산품
		주요사업 내용 또는 변경내용
사업장의 위치 및 부지		위 치						전화번호: 전송번호:
		부 지	㎡( 평)
		주요건물	동 층 연면적: ㎡( 평)
추진일정		총사업기간	년 월 일 ～ 년 월 일
		착공예정일	년 월 일
		시운전기간	년 월 일 ～ 년 월 일
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제13호서식】

[별지 제13호서식] <개정 2020.1.16>
유해․위험물질 목록
화학 물질	CAS No	분자식	폭발한계 (%)			노출 기준	독성치		인 화 점 (℃)	발 화 점 (℃)		증기압 (20℃, mmHg)		부식성 유무		이상 반응 유무	일일 사용량		저장량		비고
			하한		상한
주) ① 유해․위험물질은 제출대상 설비에서 제조 또는 취급하는 모든 화학물질을 기재합니다. ② 증기압은 상온에서 증기압을 말합니다. ③ 부식성 유무는 있으면 ○, 없으면 ×로 표시합니다. ④ 이상반응 여부는 그 물질과 이상반응을 일으키는 물질과 그 조건(금수성 등)을 표시하고 필요시 별도로 작성합니다. ⑤ 노출기준에는 시간가중평균노출기준(TWA)을 기재합니다. ⑥ 독성치에는 LD50(경구, 쥐), LD50(경피, 쥐 또는 토끼) 또는 LC50(흡입, 4시간 쥐)을 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제14호서식】

[별지 제14호서식] <개정 2020.1.16>
동력기계 목록
동력기계 번 호	동 력 기계명		명 세		주요재질		전동기용량 (㎾)			방호‧보호 장치의 종류		비고
주) ① 방호‧보호장치의 종류에는 법적인 안전/방호장치와 모터보호장치(THT＼R, EOCR, EMPR 등) 등을 기재합니다. ② 비고에는 인버터 또는 기동방식 등을 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제15호서식】

[별지 제15호서식] <개정 2020.1.16>
장치 및 설비 명세
장치 번호	장치명	내용물		용량	압력 (MPa)		온도 (℃)			사용재질				용접 효율		계산 두께 (㎜)		부식 여유 (㎜)	사용 두께 (㎜)		후열 처리 여부		비파 괴율 검사 (%)	비고
					운전	설계	운전		설계	본체	부속품		개스킷
주) ① 압력용기, 증류탑, 반응기, 열교환기, 탱크류 등 고정기계에 해당합니다. ② 부속물은 증류탑의 충진물, 데미스터(Demister), 내부의 지지물 등을 말합니다. ③ 용량에는 장치 및 설비의 직경 및 높이 등을 기재합니다. ④ 열교환기류는 동체측과 튜브측을 구별하여 기재합니다. ⑤ 자켓이 있는 압력용기류는 동체측과 자켓측을 구별하여 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제16호서식】

[별지 제16호서식] <개정 2020.1.16>
배관 및 개스킷 명세
분류 코드	유체의 명칭 또는 구분		설계 온도	설계 압력		배관 재질	개스킷 재질 및 형태		비파괴검사율			후열처리여부			비고
주) ① 분류코드란에는 공정배관계장 도면상의 배관분류 코드를 기재합니다. ② 배관재질란은 KS/ASTM 등의 기호로 기재합니다. ③ 개스킷 재질 및 형태란에는 일반명 및 형태를 기재하고 상품번호는 기재하지 아니합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제17호서식】

[별지 제17 서식] <개정 2020.1.16>
안전밸브 및 파열판 명세
계기 번호	내용물	상태	배출 용량 (㎏/hr)		정격 용량 (㎏/hr)	노즐크기			보호기기압력				안전밸브 등					정밀도 (오차범위)		배출 연결 부위		배출원인	형식
						입구	출구		기기 번호	운전 (MPa)	설계 (MPa)		설정 (MPa)		몸체 재질		TRIM 재질
주) ① 배출원인에는 안전밸브의 작동원인(냉각수 차단, 전기공급중단, 화재, 열팽창 등) 중 최대로 배출되는 원인을 기재합니다. ② 형식에는 안전밸브의 형식(일반형, 벨루우즈형, 파일럿 조작형)을 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제17호의2서식】

[별지 제17호의2 서식] <개정 2020.1.16>
이상발생시 인터록 작동조건 및 가동중지 범위
인터록 번호	대상설비 번호		설정값					감지기 번호		최종 작동설비		가동중지 범위		점검주기		비고
			온도 (℃)	압력 (MPa)	액위 (m)		기타
주) ① 인터록번호는 다른 인터록과 구분되는 번호를 기재합니다. ② 대상설비는 인터록 및 조업중지가 되는 설비명을 기재합니다. ③ 설정값에는 미리 설정한 온도, 압력, 액위 등을 순차적으로 기재합니다. ④ 감지기번호(계기번호)는 설정된 온도, 압력, 액위 등의 감지기의 번호를 기재합니다. ⑤ 최종작동설비는 인터록에 의해 최종 작동되는 설비를 기재합니다. ⑥ 가동중지범위는 인터록에 의해 가동중지되는 범위를 기재합니다. ⑦ 점검주기는 감지기, 최종작동설비 등의 점검주기를 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제17호의3서식】

[별지 제17호의3 서식] <개정 2020.1.16>
소화설비 설치계획
설치 지역	소화기	자동확산소화기		자동소화장치	옥내 소화전		스프링 클러	물분무소화설비		포소화설비		CO2 소화설비		할로겐화합물소화설비		청정소화약제소화설비		옥외소화전
주) ① 설치지역별로 소화기 등 소화설비의 설치개수를 기재합니다. ② 스프링클러 등 수계소화설비는 Deluge(딜루지) 밸브 등의 설치개수를 기재합니다. ③ CO2 소화설비 등 가스계소화설비는 기동용기 등의 설치개수를 기재합니다. ④「소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령 」별표 1 및 「위험물안전관리법 시행규칙」 별표 17에 따라 분만소화설비 등 다른 형태의 소화설비를 추가하여 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제17호의4서식】

[별지 제17호의4 서식] <개정 2020.1.16>
화재탐지경보설비 설치계획
설치 지역	단독경보형감지기		비상 경보설비	시각 경보기		자동화재탐지설비	비상방송설비			자동화재 속보설비		통합감시시설		누전 경보기
주)「소방시설 설치·유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 별표 1 및 「위험물안전관리법 시행규칙」 별표 17에 따라 다른 형태의 경보설비가 설치된 경우에는 추가하여 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제17호의5서식】

[별지 제17호의5 서식] <개정 2020.1.16>
가스누출감지경보기 설치계획
감지기 번호	감지 대상		설치 장소	작동 시간		측정 방식	경보 설정값		경보기 위치		정밀도		경보시 조치내용		유지 관리		비고
주) ① 감지대상은 감지하고자 하는 물질을 기재합니다. ② 설치장소는 구체적인 화학설비 및 부속설비의 주변 등으로 구체적으로 기재합니다. ③ 경보설정치는 폭발하한계(LEL)의 25% 이하, 허용농도 이하 등으로 기재합니다. ④ 경보시 조치내용은 경보가 발생할 경우 근로자의 조치내용을 기재합니다. ⑤ 유지관리에는 교정 주기 등을 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제18호서식】

[별지 제18호 서식] <개정 2020.1.16>
내화구조 명세
내화설비 또는 지역		내 화 부 위		내화시험기준 및 시간				비 고
주) ① 내화설비 또는 지역은 건축물명, 배관지지대명, 설비명 등을 기재합니다. ② 내화부위는 내화의 범위(예: 배관지지대 등)를 기재합니다. ③ 내화시험기준 및 시간은 한국산업규격에 따른 내화시험방법에 의하여 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제19호서식】

[별지 제19호 서식] <개정 2020.1.16>
국소배기장치 개요
공정 또는 작업장명	실내외 구분		발생원	유해 물질 종류	후드 형식		후드의 제어풍속 (m/s)	덕트내 반송속도 (m/s)		배풍량 (㎥/ min)		전동기				배기 및 처리순서
												용량 (㎾)		방폭 형식
주) ① 발산원은 유해물질 발생설비를 기재합니다. ② 유해물질 종류는 유해가스명 또는 분진명 등을 기재합니다. ③ 후드의 제어풍속은 발생원에서 후드입구로 흡입되는 풍속을 말합니다. ④ 배기 및 처리순서는 유해물질 발생에서부터 처리, 배출까지의 모든 설비를 순서대로 기재합니다.(예: 집진기, 세정기 등을 기재하고 필요시 후드, 덕트, 배기구, 배풍기 및 공기정화장치의 상세도면과 명세 등 별도 작성 제출)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제19호의2서식】

[별지 제19호의2 서식] <개정 2020.1.16>
시나리오 및 피해예측 결과
구 분	최악의 사고 시나리오			대안의 사고 시나리오
기상 및 지형자료
풍속(m/s)
대기안정도(A~F)
대기온도(℃)
습도(%)
표면거칠기(m)	□ 시골 □ 도시 □ 물위 또는 ( )m			□ 시골 □ 도시 □ 물위 또는 ( )m
물질 및 설비
물질명
물질의 상태	□ 기체 □ 액체 □ 2상(액체+기체)			□ 기체 □ 액체 □ 2상(액체+기체)
설비명(또는 배관부위)
운전압력(MPa)
운전온도(℃)
누출구의 크기(mm2)
웅덩이 크기(m2)
피해예측결과
누출결과
직접계산(kg/s or kg)
웅덩이(kg/s)
설비/배관(kg/s)
피해결과
화재-복사열이 미치는거리(m)	4 kW/m2	12.5 kW/m2	37.5 kW/m2	4 kW/m2	12.5 kW/m2	37.5 kW/m2
폭발-과압이 미치는 거리(m)	7 kPa	21 kPa	70 kPa	7 kPa	21 kPa	70 kPa
확산결과-인화성(m)	25% LEL	LEL	UEL	25% LEL	LEL	UEL
확산결과-독성(m)	ERPG 1	ERPG 2	ERPG 3	ERPG 1	ERPG 2	ERPG 3
주) ① 풍속은 1.5 m/s 또는 통상의 풍속, ② 대기안정도는 F 또는 통상의 대기안정도 ③ 대기온도는 지난 3년간 낮동안의 최대 온도 또는 통상 온도 ④ 습도는 지난 3년간 낮동안의 평균 습도 또는 통상 습도 ⑤ 표면거칠기는 시골, 도시, 물위 중 하나를 체크하거나 실제 표면거칠기 기재 ⑥ 물질의 상태는 기체, 액체, 2상 중 하나를 체크 ⑦ 누출구의 크기는 탱크 또는 배관 누출의 경우에 한해 기재 ⑧ 웅덩이 크기는 액면을 형성한 경우에 한해 기재 ⑨ 직접계산에는 직접 계산한 누출속도(kg/s) 또는 누출량(kg)을 기재 ⑩ 웅덩이, 설비, 배관에는 누출속도(증발속도) 또는 연소속도를 기재 ⑪ 화재-복사열에는 4, 12.5, 37.5 kw/m2의 복사열이 미치는 거리 기재(관심 복사열은 임의로 선정 가능) ⑫ 폭발-과압에는 7, 21, 70 kPa의 과압이 미치는 거리 기재(관심 과압은 임의로 선정 가능) ⑬ 확산-인화성에는 인화성액체나 가스의 농도가 25% LEL, LEL(폭발하한계), UEL(폭발상한계)이 되는 거리 기재(관심 농도는 임의로 선정 가능) ⑭ 확산-독성에는 독성물질의 농도가 ERPG 1, ERPG 2, ERPG 3가 되는 거리 기재(관심 농도는 임의로 선정 가능) ⑮ 영향을 미치는 복사열, 과압, 확산 농도는 변경 가능 ⑯ 해당사항이 없는 항목은 생략 가능
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제20호서식】

[별지 제20호 서식] <개정 2020.1.16>
방폭전기/계장 기계․기구 선정기준
설치장소 또는공정	전기/계장기계․기구명			폭발위험장소별 선정기준(방폭형식)
				0종장소			1종장소			2종장소
주) ① 전기/계장기계․기구명에는 전동기, 계측장치 및 스위치 등 폭발위험장소 내에 설치될 모든 전기/계장기계․기구를 품목별 또는 공정별, 품목별로 기재합니다. ② 방폭형식 표시기호는 한국산업규격에 따릅니다.(예: 내압방폭형 누름스위치 - Exd Ⅱ B T4 등)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

【별지 제21호서식】

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[별지 제21호서식] <개정 2020.1.16>
위험성평가 참여 전문가 명단
책임분야	성 명		소속회사		직 책			주 요 경 력
주) ① 책임분야란에는 전문가가 맡은 분야를 기재합니다. ② 주요 경력란에는 전문가의 주요경력 및 경력 연수를 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]