【별지 제1호서식】

[별지 제1호서식] <개정 2020.1.16>
공정안전보고서 심사신청서
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	사업장명	사업장관리번호
사업자등록번호	전화번호
소재지
대표자 성명
「산업안전보건법」 제44조제1항에 따라 공정안전보고서 심사를 신청합니다.
20 년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 이사장 귀하
신청인 제출서류	1. 공정안전보고서 2부	수수료 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조
처리절차(안전보건공단, 예방센터)
	신청서 작성		‣	접수		‣	서류검토		‣	심사		‣	결과통지
신청인			공단			공단			공단			공단
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]